尿酸高要不要治療？
臺中榮總腎臟科主治醫師 蔡尚峰
前言
慢性腎臟病的病人，尿酸大多會上升，不過不一定有症狀。尿酸與痛風與腎結石習習相關，而病人也常常因為痛風或腎結石發作，接受具腎毒性的止痛藥使腎功能更為下降。因此，了解尿酸、痛風與腎結石，在慢性腎臟病或是腎移植的病人，相當重要。茲將以上的疾病，以及臺灣治療痛風的2013年指引做一些介紹。
痛風
流行病學報告顯示自從 1980 年代開始，全世界痛風的盛行率與發生率都有逐漸增加的趨勢[Asia Pac J Clin Nutr. 2011;20(2):301-8]。痛風的盛行率約為 1.2%, 痛風病人的平均年齡約為 49.5 ± 14.8 歲，而85% 為男性 [Clin Rheumatol. 2012 Feb;31(2):239-45.]。
痛風有很多的促發因子，如大量飲酒 (啤酒或高酒精濃度烈酒)、動物性高嘌呤飲食如紅肉、海產的攝取、急性受傷、手術、利尿劑、體重增加與高尿酸[Rheum Dis Clin North Am. 2006 May;32(2):255-73, v.]
痛風的痛，一般有人認為與女性分娩時一樣痛，而分娩是痛一次，不過痛風則可能會反覆發生。痛「風」急性發作時，就像風一樣的快速，而有時候，連風吹過時都會痛。發生的原因，是尿酸結晶與關節內造成發炎所致。
臨床上，痛風發生的表現可以分為：無症狀高尿酸血症、急性痛風關節炎（單關節、很痛、急性、尤其半夜）、不發作間歇期 (完全不痛)以及慢性痛風石關節炎 (沈積皮下、關節、腎臟)這四種進程。
臺灣發生痛風的危險因子如下 [Clin Rheumatol. 2012; 31: 239-45]：高齡、高血壓、高僼脂、肥胖與高尿酸，其中，又以高尿酸的風險最高（約莫九倍的風險）。
尿酸
如果以超過6為高尿酸血症的話，臺灣約有70.2%的盛行率。尿酸的來源三分之一來自於食物，而三分之二來自於內生性的製造（如細胞核、普呤），而尿酸的排出，三分之一是由腸道細菌分解糞便排出，而三分之二仰賴尿液由腎臟排出。所以，可見高尿酸的原因，無非就是吃了太多含高尿酸的食物、內生性製造上升，或是腎排出尿酸不佳所致。高尿酸之食物如圖一。
尿酸與痛風的關係
約略來說，尿酸是身體的物質，而痛風是一種疾病。尿酸並不全然與痛風可以劃上等號。有三大觀念需要澄清[Am J Med. 1987 Mar;82(3):421-6.]：第一，高尿酸的病人，有90%是終生不發作痛風; 第二，痛風發作時，有三分之一的人，血中尿酸是正常的; 第三，若高尿酸的病人身上發生關節炎，不一定必然是痛風性關節炎。
尿酸結石
尿液中出現尿酸結晶/結石沉積於泌尿道中，疼痛程度也有人認為似女性分娩時一樣痛。根據臺灣一篇結石研究的分析[J Chin Med Assoc 2004;67:235-238]，單純尿酸造成的結果，只佔3%，但是超過60%的結石，是混合性的結石; 而68%的結石，都含有尿酸。
無症狀的高尿酸是否要治療
首先，這個問題是建在無結石或無痛風的情況下，發現高尿酸，是否需要治療。基本上，有症狀，是一定要治療，但是無症狀要不要治療，則需要討論到尿酸本身是否會造成腎功能、心血管死亡率影響。根據研究[Arthritis Rheum. 2009; 61: 225-32.]，尿酸愈高任何原因死亡率會造高，尿酸愈高，心血管疾病風險愈高。根據另一篇研究[Am J Kidney Dis. 2010; 56: 273-88.]，尿酸每上升1，全死亡率上升3%，心血管疾病死亡率上升10%。至於尿酸上升，是否會造成腎臟受損，臨床的研究結果並不一致，不過動物實驗上是可以看到相關性。因此，高尿酸與心血管疾病、死亡率與腎功能受損是有關係，但是否有因果上的致病關係，仍待更多的研究。故無症狀的高尿酸血症不需要立即使用降尿酸藥物治療，但但並非不需處理，必須找出潛在引起高尿酸血症的原因：高血壓、糖尿病、肥胖、代謝症候群等相關疾病。降尿酸藥物的投予與否則未有全球一致的定論，需要由醫師及患者依據病患個人發展為痛風的風險因子及相關疾病 ( 如進行性慢性腎功能不全) 情形，共同達成臨床決定，除非合併有HGPRT 酵素(Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Transferase) 缺乏等經確定的基因異常、或血液疾病或癌症將接受化學治療、或器官移植患者使用環孢靈造成尿酸值升高，否則通常不一定必須用藥物降低血尿酸。
2013臺灣治療痛風的指引: 尿酸高與痛風之治療
急性發作時，需要消炎止痛，但是使用不含類固醇抗發藥止痛藥(NSAID)需注意其腎毒性，而秋水仙素並不建議單一使用，至於類固醇使用上需小於1周，屬於第三線用藥。至於痛風慢性治療，則建議終生長期服用降尿酸藥物，xanthine oxidase inhibitor為首選(Allopurinol 安樂普利諾與福避痛Feburic)，唯注意allopurinol可能會造成嚴重的皮膚過敏史蒂芬強生症候群(Stevens-Johnson syndrome)。另一類的藥物為促進尿酸排泄的藥物benzbromarone、probenecid 及 sulfinpyrazone，然該類藥物在腎功能不佳時效果不佳。臺灣於2013年治療高尿酸與痛風之流程圖於圖二。
結論
痛風或是尿酸腎結石皆很痛; 而痛風最大的危險因子即為高尿酸。然而，高尿酸與痛風並非完全相同，需要進一步釐清。無症狀高尿酸要檢查背後可能有代謝症候群，不管要不要藥物控制，飲食的控制與運動都是需要的。
圖一 常見食物含尿酸的量 [Int J Rheum Dis. 2012; 15: 499-506]
圖二 2013 臺灣痛風與高尿酸診治流程圖
