腎臟病患的心血管疾病由棒球教練談起
中山醫學大學附設醫院心臟內科 蘇峻弘醫師


    前言
    徐生明是台灣最有名的棒球教練之一，他的一生是台灣棒球運動歷史的縮影，在看似很健康的運動員背後，其實他長年因痛風而須服用止痛劑，再加上有高血壓，腎臟功能就不正常，2004年，他率領中華成棒隊參與雅典奧運後，就發現嚴重腎衰竭，做了兩個月腹膜透析，弟弟捐了一顆腎給他，讓他免於長期洗腎的負擔。
    換腎後他健康情況良好，仍能勝任教練的工作，不幸的，在2013年8月24日，在他擔任總教練的義大犀牛與兄弟象比賽結束後，與妻子外出散步、慢跑，返家之後突然心肌梗塞，送往臺北市立聯合醫院陽明院區急救，不治過世，享年55歲。

    他的猝逝令不少腎臟病患感到恐慌。「徐生明才換腎九年，我現在已經第五年了，是不是只剩四年可活？」諸如此類的焦慮不斷湧入腎臟科醫師的診間。

   一、為何慢性腎臟病患容易有心血管疾病?
   心臟和腎臟最大的共通點，就是它們都富含供應氧氣的動脈，因此，當一個患者因高血壓、糖尿病、高血脂等共同危險因子造成動脈硬化時，可能同時導致慢性腎臟病及心血管疾病。

   事實上，心血管疾病的患者中，至少有20%腎功能明顯異常，相對的，隨著腎功能的惡化，心血管疾病的危險也明顯倍增，2004年新英格蘭醫學雜誌中報告慢性腎衰竭患者之所以增加住院及死亡率，幾乎大多導因於心血管疾病。

   透析病患的心血管死亡率明顯高於一般族群20倍以上，在非糖尿病的洗腎患者增加10倍，在糖尿病洗腎患者更高達44倍。
  
   而且透析病患伴隨的左心室肥大、貧血、動靜脈廔管及代謝異常均會增加心臟負擔，其中嚴重的冠狀動脈阻塞造成的心肌梗塞更是造成腎衰竭患者死亡的主要病因。 

    二、腎臟移植後病患的心血管疾病會減少嗎?
    腎臟移植對於末期腎衰竭病患是一種很好的治療方式，因為成功的腎移植可以使受腎者的腎功能恢復到近似於正常人，理論上成功的腎移植可使病患(1)鹽分水分過度堆積、血壓控制及左心室肥厚都改善 (2)改善貧血減輕心肌缺氧 (3) 關閉動靜脈廔管也能減輕心臟負擔；
    事實上，1998年就有報告指出腎臟移植後病患每年的心血管疾病死亡率由原本需血液透析時的超過9%大幅降至不到0.6%，但心血管疾病仍是腎移植後患者最主要的死因(約佔40-55%)， 2006年某醫學中心1200位腎移植後追蹤十年的報告顯示仍有高達15%患者死於心血管疾病，但這個比例已明顯低於接受透析的末期腎衰竭病患。

    三、如何減少及治療腎臟移植後的心血管疾病?
    2005年的一篇文獻指出腎移植後心肌梗塞的好發者為(1)年紀大 (2)換腎前有糖尿病、冠狀動脈心臟病及周邊血管疾病 (3)年長或死者捐贈之腎臟，但這些因素卻是無法矯正的，因此腎友若要”顧心臟”必須先了解腎移植後發生心血管疾病所有的相關危險因子，並找出自身可矯正及改善的部分，列舉如下 
    (一)移植相關的危險因子，包括(1)免疫抑制劑的副作用(高血壓、高血脂等) (2) 換腎前透析時間 (3)蛋白尿

    (二)急性危險因子，包括(1)感染及發炎指數上升 (2)高半胱胺酸血症等；上述這兩類因子或許可經由醫師的調整及治療而改善， 但不是病患本身能控制或改變的

    (三)傳統危險因子，又分為(1)不可改善的:性別、年齡及家族史 (2)可改善的:肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂及抽菸，後者就是腎友應該努力控制及治療的目標，因此，我們將這些目標條列如下:

    1.肥胖: 理想身體質量指數(BMI): 體重(Kg)/身高(m2)為18.5-24，男性腰圍不應超過90公分，女性則不應超過80公分，要達到體重控制，必須調整飲食及運動雙管齊下。

    2. 糖尿病: 不論是移植前後的糖尿病都是心血管疾病的重要危險因子，應藉由飲食及藥物將糖化血色素控制在7%以下。

    3. 高血壓: 血壓愈高(收縮壓超過140mmHg)，移植腎的存活率就愈差 根據2010年訂定的台灣高血壓治療指引，慢性腎臟病患血壓應控制在130/80 mmHg以下才理想，2013年的歐洲心臟學會治療指引則認為130/80 mmHg以下就可以，另外，約有不到3%的病患可能有移植腎動脈狹窄病變而使血壓難以控制，此時應接受經皮腎動脈整形術。 

    4. 高血脂: 根據美國國家膽固醇教育計畫及歐洲血脂治療指引，心血管疾 病高危險群(包括慢性腎臟病及糖尿病)須將低密度脂蛋白膽固醇 （ LDL-C ）控制在100 mg/dl 以下，今年8月1日後台灣的健保規定也 訂定相同標準，除飲食控制外，常藉由statin類藥物來治療，若無副 作用及肝指數上升等問題，即使達到目標也不須減量或停藥。 

    5. 戒菸 

    四、若高度懷疑已有心血管疾病怎麼辦? 
    若腎友開始有胸悶痛，呼吸困難等症狀，應至心臟內科門診就診確認，醫師會視個人情況安排非侵入性檢查，例如運動心電圖、核子醫學掃描或電腦斷層冠狀動脈攝影等，若血管阻塞或症狀不嚴重，通常會先藥物治療，除前述危險因子治療藥物之外，常會給予Aspirin, Plavix等抗血小板藥物，但若有明顯的狹心症症狀甚至心肌梗塞，最好接受心導管檢查及冠狀動脈介入治療，將嚴重狹窄或阻塞的血管打通，以免因嚴重的心肌缺氧造成心臟衰竭、心律不整等危及生命的併發症。 

    五、結論 
    若腎友能好好控制及治療上述可改善的危險因子並在專業的腎臟科醫師門診定期追蹤及規則服藥，發生心肌梗塞或猝死的風險是相當低的，若真的懷疑罹患心血管疾病也不必太驚慌，及早正確診斷及治療通常能有不錯的預後。