有吃沒吃差很多：
談藥物濃度變異、醫囑服從性和移植腎存活率
台中榮民總醫院 腎臟科 吳明儒
過去五十年來，免疫抑制劑如雨後春筍般的進入臨床使用，腎臟移植術後的急性排斥機率也已經因此大幅減少了。雖然腎臟移植十年以後的長期存活率似乎沒有像第一年的急性排斥機率一樣大幅下降。但是，整體而言，腎移植病患長期的存活率，還是有很大的改善了，長期存活率，可能差距高達10%以上。目前五年的病人存活率高達90%~95%，十年的病人存活率也可以有70%以上。但是長期存活率還有一些改善空間，需要腎友和醫師一起來努力。然而，移植腎能夠長期存活是有跡可循的。
最容易影響移植腎的長期存活率的因素包括：免疫抑制劑用量不足引發排斥反應、移植初期的缺血損傷和移植腎功能恢復延遲、心血管病發症、出現捐贈者特異性抗體、對治療醫囑的服從性、和免疫抑制劑藥物濃度的變異較高等等。大部分醫師和病人可能只注重要減少排斥，卻常常忽略了會造成排斥的另一項主因----醫囑服從性不良。
醫囑的服從性在腎臟移植照護的醫生心中應該是絕對沒問題的，因為病人好不容易得到的腎臟，怎麼可能忘了吃藥呢。可是，病人真的很容易沒有按照醫囑服用藥物。試著想想，腎移植病患每天要吃幾顆藥呢？一年下來總共要吃幾顆藥呢？事實上，腎移植病人一年可能要吃超過4000顆藥。如果有三高的藥還要一起吃，就更多了。一個人要長期吃這麼多的藥，要完全按照醫囑時間不錯過、不忘記，真的不容易。所以，如何提升醫囑服從性非常重要。過去台中榮總的研究發現，大約21.4%的腎臟移植病人，確實有發生免疫抑制劑的醫囑服從性不良。
最容易影響移植腎的長期存活率的因素包括：免疫抑制劑用量不足引發排斥反應、移植初期的缺血損傷和移植腎功能恢復延遲、心血管病發症、出現捐贈者特異性抗體、對治療醫囑的服從性、和免疫抑制劑藥物濃度的變異較高等等。大部分醫師和病人可能只注重要減少排斥，卻常常忽略了會造成排斥的另一項主因----醫囑服從性不良。
醫囑的服從性在腎臟移植照護的醫生心中應該是絕對沒問題的，因為病人好不容易得到的腎臟，怎麼可能忘了吃藥呢。可是，病人真的很容易沒有按照醫囑服用藥物。試著想想，腎移植病患每天要吃幾顆藥呢？一年下來總共要吃幾顆藥呢？事實上，腎移植病人一年可能要吃超過4000顆藥。如果有三高的藥還要一起吃，就更多了。一個人要長期吃這麼多的藥，要完全按照醫囑時間不錯過、不忘記，真的不容易。所以，如何提升醫囑服從性非常重要。過去台中榮總的研究發現，大約21.4%的腎臟移植病人，確實有發生免疫抑制劑的醫囑服從性不良。
如果透析患者最希望的事是『不要洗腎』，那麼，腎移植患者最希望的事，就是『腎功能穩定、腎臟可以用久一點、不要感染住院、不要得癌症，最好還可以少吃點藥』。吃藥真的還有一些學問，到底有吃、沒吃、飯前吃、飯後吃，會差很多嗎？其實，從處方、領藥、吃藥、再持續處方，每一步驟都可能影響藥物濃度。加拿大的研究也發現：FK506濃度的標準差越大，也就是藥物濃度變化越大， 發生移植後腎衰竭的風險就會越大。總之，醫囑服從性好的腎臟移植病人，長期下來，移植腎發生排斥機率都會比較低。醫囑服從性不好的腎臟移植病人，長期移植腎排斥機率就比較高，腎臟存活時間就比較短。而且，即使沒有改變免抑制藥物劑量的情況下，藥物濃度仍然可能會有很大的變異（不穩定），因為每次吃進身體的藥物，吸收情形都可能不同。然而，血中的藥物濃度是否持續足夠才是最重要的。
在穩定控制的腎移植病人，通常藥物濃度單一次的報告，可能還不足以判斷是否需要調整劑量，甚至檢驗本身還可能有一些誤差的可能存在。但是，如果從藥物濃度的長期趨勢和變異度大小，就很值得醫師參考和調整藥物了。例如，一個腎移植病患（FK濃度目標：5~8 ng/ml）的藥物濃度突然偏低時，病人常常會說，我只有昨天晚上忘了吃，醫生可能就只說下不為例啊。但是，幾次濃度反覆變低後，就真的發生嚴重的排斥，腎功能就大幅變壞了。
事實上，會影響藥物濃度的變異的影響因素很多，包括：醫囑不服從、食物或藥物等對藥物吸收的干擾、藥物基因的影響和藥物動力學影響等。台中榮總移植團隊的研究發現，台灣人比起歐美國家，有更多人是屬於藥物代謝比較快的族群，高達一半的台灣人的基因型就是藥物代謝比較快的，這些人的藥物濃度變異可能也會比較高。
在穩定控制的腎移植病人，通常藥物濃度單一次的報告，可能還不足以判斷是否需要調整劑量，甚至檢驗本身還可能有一些誤差的可能存在。但是，如果從藥物濃度的長期趨勢和變異度大小，就很值得醫師參考和調整藥物了。例如，一個腎移植病患（FK濃度目標：5~8 ng/ml）的藥物濃度突然偏低時，病人常常會說，我只有昨天晚上忘了吃，醫生可能就只說下不為例啊。但是，幾次濃度反覆變低後，就真的發生嚴重的排斥，腎功能就大幅變壞了。
事實上，會影響藥物濃度的變異的影響因素很多，包括：醫囑不服從、食物或藥物等對藥物吸收的干擾、藥物基因的影響和藥物動力學影響等。台中榮總移植團隊的研究發現，台灣人比起歐美國家，有更多人是屬於藥物代謝比較快的族群，高達一半的台灣人的基因型就是藥物代謝比較快的，這些人的藥物濃度變異可能也會比較高。
一般人可能都有聽過葡萄柚會影響藥物吸收，但是，除了葡萄柚，還有很多食物、藥物或健康食品，也都會影響免疫抑制劑的濃度，如血脂藥、豆漿、味噌湯、洋蔥、綜合維他命、薑黃素、蘆薈等。因此，比較好的方式就是避開食物對普樂可復或安瑞福（兩種不同劑型的FK506）、環孢靈或新體睦（兩種不同劑型的cyclosporine）的影響，方法則是服藥時間選擇在飯前30分鐘到一小時或飯後一到兩小時以上。至於其他免疫抑制劑或藥物的吸收，也都可能受食物或藥物的影響，只是因為影響較少，所以不常被重視。
此外，全世界的研究統計發現，腎臟移植一年以後，FK506 藥物濃度小於 5 微克/毫升者，五年的移植腎存活率會比較差。特別是在藥物濃度變異高的病人，如果濃度有偏低時，可能就會有更高的風險會讓移植腎存活率變差。
總之，認知藥物濃度的變異和醫囑要服從才是最重要的。對醫囑不服從和藥物濃度變異而言，使用各種方法提醒吃藥時間，而且要盡量維持免疫抑制劑的濃度穩定，才能追求移植腎功能的長期穩定。
